국민건강보험 본인부담상한제: 연간 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 환급. 2025년 상한액 기준(1분위 87만~10분위 808만)과 신청 방법·요양병원 특례 한 페이지 정리
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 특례 |
|---|---|---|
| 1분위 (하위 10% 이하) | 870,000 | 1,410,000 |
| 2~3분위 | 1,080,000 | 1,740,000 |
| 4~5분위 | 1,620,000 | 2,420,000 |
| 6~7분위 | 3,030,000 | 2,940,000 |
| 8분위 | 4,140,000 | 4,140,000 |
| 9분위 | 4,970,000 | 4,970,000 |
| 10분위 (상위 10% 이상) | 8,080,000 | 8,080,000 |
| 사전급여 (예외적) | 1개 병원에서 상한액을 초과한 본인부담금이 발생하면 병원이 초과분을 환자에게 청구하지 않고 공단에 직접 청구 (장기 입원 등) |
| 사후환급 (일반적) | 매년 8월경 국민건강보험공단이 전년도 연간 본인부담금을 정산해 상한 초과분을 지정 계좌로 환급 — 대상자에게 안내문 발송 |
| 대상 | 건강보험 가입자·피부양자로 당해연도 본인부담금(비급여 제외)이 소득분위 상한액을 초과한 자 |
| 포함 항목 | 건강보험 급여 진료의 본인부담금(입원·외래·약국) 합산 |
| 제외 항목 | 비급여(선택진료·상급병실 차액·미용성형·예방접종 일부), 임플란트·치과 일부 비급여, 한방 비급여, 의료급여 수급자(별도 제도) |
| 요양병원 특례 | 요양병원 120일 초과 입원 시 소득분위별 별도 상한액 적용(1~5분위만 더 높은 한도) |
| 2025년 본인부담금 집계 확정 | 2026년 6~7월 |
| 환급 대상자 안내문 발송 | 2026년 8월 (연도별 상이) |
| 환급 신청·지급 | 2026년 8월~2029년 7월 (5년 소멸시효) |
| 2026년 귀속 환급 안내 | 2027년 8월경 예정 |
| 국민건강보험공단 고객센터 | 1577-1000 |
| 보건복지상담센터 | 129 |
| 공단 지사 | 관할 시·군·구 지사 방문 |
본 페이지는 국민건강보험법 시행령과 국민건강보험공단 공식 안내(2026년 4월 기준)를 참고용으로 정리한 가이드입니다. 소득분위별 상한액과 요양병원 특례 기준은 매년 8월경 재고시되며, 실제 환급 대상 여부·환급액은 공단의 사후 정산 결과가 최종입니다. 본 계산기 결과는 법적 효력이 없는 추정치이며, 비급여·실손보험·의료급여 특례 등은 개인 상황에 따라 달라집니다. 정확한 정보는 국민건강보험공단 민원여기요, 고객센터 1577-1000 또는 관할 공단 지사에서 확인하세요.
본인부담상한제는 국민건강보험법 제44조의2에 근거해 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도로, 건강보험 가입자가 연간 부담한 본인부담금(비급여 제외)이 소득분위별 상한액을 초과하면 초과분을 국민건강보험공단이 사후 환급해 주는 사회보장 장치입니다. 2025년 기준 상한액은 1분위 87만원에서 10분위 808만원까지 7구간으로 세분화되어 있으며, 요양병원에 120일을 초과해 입원한 저소득층(1~5분위)은 더 높은 별도 상한이 적용됩니다. 환급은 매년 8월경 전년도 연간 본인부담금이 집계된 후 공단이 대상자에게 안내문을 발송하고, 공단 민원여기요·The건강보험 앱·지사 방문·전화로 신청하면 2~4주 내 지정 계좌로 입금됩니다. 신청 소멸시효는 5년이며, 의료급여 수급자는 별도의 '의료급여 본인부담금 보상제'가 적용됩니다.
공단이 대상자에게 안내문(우편·알림)을 보내며, 신청해야 환급됩니다. 민원여기요·The건강보험 앱에서 본인 계좌를 등록해 두면 이후 자동 지급되지만, 첫 회는 신청이 필요합니다. 5년 이내 미신청 시 소멸되므로 주의하세요.
아닙니다. 본인부담상한제는 건강보험 급여 진료의 본인부담금만 합산하며, 선택진료·상급병실 차액·미용성형·일부 MRI·로봇수술 등 비급여는 제외됩니다. 비급여 부담이 큰 경우에는 재난적 의료비 지원 등 다른 제도 활용을 검토하세요.
공단 민원여기요(minwon.nhis.or.kr) 로그인 후 '보험료 → 소득분위 조회'에서 확인할 수 있고, 분위는 전년도 4월~당해 3월 건강보험료를 기준으로 산정됩니다. 소득분위는 매년 변동될 수 있습니다.
본인부담상한제 환급분은 실손보험 보상 범위에서 제외(실손에서 차감)됩니다. 실손에서 먼저 보상받은 금액이 있으면 환급과 중복되지 않으며, 이중보상 시 실손보험사에 반환해야 할 수 있습니다.
2020년 이후 요양병원 120일 초과 입원 시 저소득층(1~5분위)은 일반 상한보다 더 높은 별도 상한이 적용됩니다. 이는 장기 입원으로 인한 도덕적 해이 방지 목적이며, 고소득층(8~10분위)은 일반·요양병원 동일 상한입니다.
아닙니다. 본인부담상한제는 개인별로 산정되며 세대·가족 합산이 아닙니다. 피부양자도 본인 명의 진료비는 개별 계산됩니다.
2026년 본인부담상한제는 국민건강보험법에 근거한 의료비 부담 완화 장치로, 연간 건강보험 본인부담금(비급여 제외)이 소득분위별 상한액을 초과하면 국민건강보험공단이 사후 환급합니다. 2025년 기준 상한액은 1분위 87만원, 2~3분위 108만원, 4~5분위 162만원, 6~7분위 303만원, 8분위 414만원, 9분위 497만원, 10분위 808만원 7구간이며 2026년 귀속 금액은 2027년 8월경 재고시됩니다. 요양병원 120일 초과 입원 저소득층(1~5분위)은 141만~242만원의 별도 특례 상한이 적용됩니다. 환급 신청은 공단이 매년 8월 안내문을 발송한 뒤 민원여기요(minwon.nhis.or.kr), The건강보험 앱, 지사 방문, 1577-1000 전화로 가능하며 5년 내 신청하지 않으면 소멸됩니다. 비급여·선택진료·실손보험 중복분은 제외되며 의료급여 수급자는 '의료급여 본인부담금 보상제' 별도 적용. 자세한 내용은 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 문의하세요.