국민건강보험공단 중증질환 산정특례 2026: 암·희귀·중증난치·중증치매·중증화상·심뇌혈관·결핵 등 등록 후 본인부담률 5% (등록 5년) 적용. 일반 본인부담률(30~60%)과 비교해 절감액 즉시 계산.
| 암 (C00~C97 / D00~D09) | 악성신생물·상피내암·제자리암 — 등록 5년 |
| 희귀질환·중증난치 | 약 1,200여 개 등록 질환 — 5년 (재등록 가능) |
| 중증치매 | V810 코드 등 — 10% 본인부담 |
| 중증화상 | 체표면 30% 이상 등 — 1년 (재등록) |
| 결핵 | 결핵예방법 — 본인부담 면제 (약값 포함) |
| 심뇌혈관질환 | 수술 후 입원 30일 — 5% |
| 인공관절 치환술 | 고관절·슬관절 — 5% |
| 중증외상 | 중증외상센터 진료 시 |
| 진료 유형 | 일반 본인부담 | 산정특례 |
|---|---|---|
| 외래 — 의원 | 30% | 5% |
| 외래 — 병원 | 40% | 5% |
| 외래 — 종합병원 | 50% | 5% |
| 외래 — 상급종합 | 60% | 5% |
| 입원 (모든 의료기관) | 20% | 5% |
| 중증치매 (V810) | 20~60% | 10% |
| 결핵 (활동성) | 20~60% | 0% (면제) |
| 등록 기간 | 암·희귀·중증난치 5년 / 화상 1년 / 심뇌혈관 30일 / 치매·결핵 별도 |
| 재등록 | 기간 종료 후 재진단으로 재등록 가능 (의사 판단) |
| 본인부담상한제 | 산정특례 적용 후에도 본인부담상한제 환급 적용 |
| 의료급여 | 의료급여 1·2종 수급자도 산정특례 별도 등록 가능 |
| 연관 정책 | 재난적 의료비, 본인부담상한제, 중증질환 진료비 지원 |
| 국민건강보험공단 | 1577-1000 |
| 건강보험심사평가원 | 1644-2000 |
| 보건복지상담센터 | 129 |
| 진단 의료기관 원무과 | 병원별 상이 |
본 페이지는 「국민건강보험법」 시행령·시행규칙과 보건복지부·국민건강보험공단 산정특례 고시(2026년 4월 기준)를 참고용으로 정리한 가이드입니다. 산정특례 대상 질환·본인부담률·등록 기간·재등록 조건은 매년 고시 개정에 따라 변경될 수 있으며, 실제 등록 가능 여부와 적용 시점은 진단 의사의 판단과 국민건강보험공단 등록 처리 결과가 최종입니다. 본 계산기는 산정특례 본인부담률만 반영한 단순 추정이며 비급여·선택진료·산정특례 미해당 항목 등은 반영되지 않으니 법적 효력이 없는 참고용입니다. 정확한 안내는 진단 의료기관 원무과 또는 국민건강보험공단 1577-1000에서 확인하세요. 본 도구는 어떤 의료기관도 권유·중개하지 않습니다.
중증질환 산정특례는 「국민건강보험법」 시행령에 근거해 보건복지부와 국민건강보험공단이 암·희귀질환·중증난치·중증치매·중증화상·심뇌혈관·결핵·중증외상 등 고비용·장기 치료가 필요한 중증질환자의 본인부담을 대폭 경감하기 위해 일반 본인부담률(외래 30~60%, 입원 20%) 대신 산정특례 본인부담률(대부분 5%, 중증치매 10%, 결핵 면제)을 적용하는 건강보험 제도입니다. 2026년 기준 등록 기간은 암·희귀·중증난치 5년(재등록 가능), 중증화상 1년(재등록), 심뇌혈관질환은 수술 후 입원 30일이며 등록 의사의 판단으로 재등록할 수 있습니다. 결핵은 결핵예방법에 따라 본인부담이 0원(약값 포함)이며, 중증치매(V810 코드 등)는 10% 본인부담이 적용됩니다. 등록은 진단 의사가 산정특례 대상임을 확인하고 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 작성한 뒤 환자 동의·서명을 받아 국민건강보험공단에 전자 등록하거나 환자가 직접 공단 지사를 방문해 신청하며, 등록 확인 후 다음 진료부터 자동으로 산정특례가 적용됩니다. 본인부담상한제와 중복 적용되어 산정특례 적용 후에도 연간 본인부담 상한 초과액은 사후 환급되며, 재난적 의료비 지원·중증질환 진료비 지원·의료급여와도 중복 수급이 가능합니다.
아닙니다. 진단 의사가 등록신청서를 작성해 공단에 등록해야만 적용됩니다. 진단 후 의사에게 산정특례 대상인지 반드시 확인하세요. 환자 직접 신청도 가능합니다.
암·희귀·중증난치 등은 5년 등록 기간 만료 30일 전에 의사가 재진단해 재등록 가능 여부를 판단합니다. 잔존·재발·전이 등으로 재등록되면 추가 5년 적용됩니다.
네, 산정특례 등록 질환의 외래·입원·약국 모든 진료에 5%가 적용됩니다. 단, 등록 질환과 무관한 진료는 일반 본인부담률이 적용됩니다.
아닙니다. 산정특례는 건강보험 급여 항목에만 적용됩니다. 비급여(MRI 일부, 도수치료, 1인실 등)는 전액 본인부담입니다. 사전에 비급여 여부를 확인하세요.
네, 산정특례 적용 후에도 연간 본인부담 상한액(소득별 약 87만~808만원, 2024 참고)을 초과한 금액은 본인부담상한제로 사후 환급됩니다.
네, 결핵예방법에 따라 활동성 결핵으로 등록되면 외래·입원·약값 모두 본인부담이 면제됩니다. 단, 보건소·결핵전문 의료기관에 신고·등록이 필요합니다.
2026년 중증질환 산정특례는 「국민건강보험법」 시행령에 근거해 보건복지부와 국민건강보험공단이 암·희귀질환·중증난치·중증치매·중증화상·심뇌혈관질환·결핵·중증외상 등 고비용·장기 치료가 필요한 중증질환자의 본인부담을 대폭 경감하기 위해 일반 본인부담률(외래 의원 30%·병원 40%·종합 50%·상급종합 60%·입원 20%) 대신 산정특례 본인부담률을 적용하는 건강보험 제도입니다. 적용 본인부담률은 암·희귀·중증난치 5%, 중증치매(V810 코드 등) 10%, 결핵 0%(면제)이며 등록 기간은 암·희귀·중증난치 5년(재등록 가능), 중증화상 1년(재등록), 심뇌혈관질환 수술 후 입원 30일입니다. 등록은 진단 의사가 산정특례 대상 여부를 판단하고 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 작성한 뒤 환자 동의·서명을 받아 국민건강보험공단에 전자 등록하거나 환자가 직접 공단 지사를 방문해 신청하며, 등록 확인 후 다음 진료부터 자동으로 산정특례가 적용됩니다. 본인부담상한제와 중복 적용되어 연간 본인부담 상한액(2024 기준 소득 1분위 약 87만원~10분위 약 808만원)을 초과한 금액은 사후 환급되고, 재난적 의료비 지원·중증질환 진료비 지원·의료급여 1·2종과도 중복 수급이 가능합니다. 적용 범위는 등록 질환의 외래·입원·약국 모든 진료(급여 항목)이며 비급여(일부 MRI·도수치료·1인실 등)는 전액 본인부담이고, 등록 만료 30일 전 의사가 재진단해 잔존·재발·전이 등으로 재등록 가능 여부를 판단합니다. 결핵은 결핵예방법에 따라 본인부담이 면제(약값 포함)되며 보건소·결핵전문 의료기관에 신고·등록이 필요합니다. 문의는 국민건강보험공단 1577-1000, 건강보험심사평가원 1644-2000, 보건복지상담센터 129, 진단 의료기관 원무과로 하세요.